Göğüs ağrısı
Kalp krizinden kaynaklanan ağrının olası yeri
Uzmanlık	Acil Tıp Dahiliye

Göğüs ağrısı, göğüste, tipik olarak göğsün ön tarafında ağrı veya rahatsızlıktır.^[1] Keskin, künt, baskı, ağırlık veya sıkma olarak tanımlanabilir.^[2] İlişkili semptomlar, mide bulantısı, terleme veya nefes darlığı ile birlikte omuz, kol, üst karın veya çenede ağrı olabilir.^[1][2] Kalple ilgili ve kalple ilgili olmayan ağrı olarak ikiye ayrılabilir.^[1][3] Kalbe yetersiz kan akışı nedeniyle oluşan ağrı, anjina pektoris olarak da adlandırılır.^[4] Diyabet hastaları veya yaşlılar daha az belirgin semptomlara sahip olabilir.^[2]

Ciddi ve nispeten yaygın nedenler arasında akut koroner sendrom mesela kalp krizi (% 31), Akciğer emboli (% 2), pnömotoraks, perikardit (% 4), aort diseksiyonu (% 1) ve özofagus rüptürü gibi sayılabilir.^[2] Diğer yaygın nedenler arasında gastroözofageal reflü hastalığı (% 30), kas veya iskelet ağrısı (% 28), zatürre (% 2), zona (% 0.5) ve anksiyete bozuklukları sayılabilir.^[2][5] Göğüs ağrısının nedeninin belirlenmesi kişinin tıbbi geçmişine, fizik muayenesine ve diğer tıbbi testlere dayanmaktadır.^[2] Bununla birlikte, kalp krizlerinin yaklaşık% 3'ü başlangıçta gözden kaçmaktadır.^[1]

Göğüs ağrısının tedavisi, altta yatan nedene bağlıdır.^[1] İlk tedavi genellikle aspirin ve nitrogliserin ilaçlarını içerir.^[1][6] Tedaviye yanıt genellikle ağrının kalp ile ilgili olup olmadığını göstermez.^[1] Nedeni net olmadığında, kişi daha ileri değerlendirme için sevk edilebilir.^[2]

Göğüs ağrısı acil servise gelen sorunların yaklaşık% 5'ini temsil eder.^[2] Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 8 milyon kişi göğüs ağrısıyla acil servise gidiyor.^[1] Bunların yaklaşık% 60'ı ya hastaneye yatırılır ya da bir gözlem birimine kabul edilmektedir.^[1] Amerika Birleşik Devletleri'nde göğüs ağrısı için acil ziyaretlerin maliyeti yılda 8 milyar dolardan fazladır.^[5] Göğüs ağrısı, çocukların acil servise gitmelerinin yaklaşık% 0,5'ini oluşturur.^[7]

Belirti ve Bulgular[değiştir | kaynağı değiştir]

Göğüs ağrısı, altta yatan tanıya bağlı olarak farklı şekillerde ortaya çıkabilir. Göğüs ağrısı da yaşa, cinsiyete, kiloya ve diğer farklılıklara göre kişiden kişiye değişebilir.^[1] Göğüs ağrısı göğüste bıçaklanma, yanma, ağrı, keskin veya basınç benzeri bir his olarak ortaya çıkabilir.^[1][8] Göğüs ağrısı, vücudun diğer birkaç bölgesine de yayılabilir veya hareket edebilir. Buna boyun, sol veya sağ kollar, boyun omurgası, sırt ve üst karın dahildir.^[9] Göğüs ağrısıyla ilişkili diğer semptomlar mide bulantısı, kusma, baş dönmesi, nefes darlığı, anksiyete ve terlemeyi içerebilir.^[1][8] Göğüs ağrısının tipi, şiddeti, süresi ve ilişkili bulguları tanıya ve daha ileri tedaviye rehberlik edebilir.

Ayırıcı Tanı[değiştir | kaynağı değiştir]

Göğüs ağrısının nedenleri ciddi olmayandan ciddiye ve yaşamı tehdit edecek şekilde değişir.^[10]

Yetişkinlerde göğüs ağrısının en yaygın nedenleri şunlardır: gastrointestinal (% 42), koroner arter hastalığı (% 31), kas-iskelet sistemi (% 28), perikardit (% 4) ve Akciğer embolisi (% 2).^[11] Diğer daha az yaygın nedenler arasında zatürre, akciğer kanseri ve aort anevrizmaları yer alır.^[11] Göğüs ağrısının psikojenik nedenleri arasında panik ataklar; ancak bu bir dışlama tanısıdır.

Çocuklarda göğüs ağrısının en yaygın nedenleri kas-iskelet sistemi (% 76-89), egzersize bağlı astım (% 4-12), gastrointestinal hastalık (% 8) ve psikojenik nedenlerdir (% 4).^[12] Çocuklarda göğüs ağrısının doğuştan nedenleri de olabilir.

Kardiyovasküler[değiştir | kaynağı değiştir]

• Akut koroner sendrom
  • Kararlı veya kararsız anjina
  • Miyokard infarktı ("kalp krizi"): İnsanlar genellikle göğüste baskı veya sıkışma hissinden şikayet ederler.^[1] Diğer ilişkili semptomlar şunlardır: aşırı terleme, bulantı, kusma ve halsizlik.^[1] Göğüs ağrısı, daha çok sol ventrikül bozukluğu nedeniyle ön infarkt ile ilişkilidir; alt infarkt daha yaygın olarak bulantı, kusma ve vagus sinirinin tahrişine bağlı aşırı terleme ile ilişkilidir; yan infarkt sol kol ağrısı ile ilişkilidir.
• Prinzmetal anjina: Göğüs ağrısına koroner vazospazm neden olur. 50 yaşın altındaki kadınlarda daha yaygındır. Kişi genellikle istirahatte göğüs ağrısından şikayet eder. Kişiyi uykudan uyandıran sabah erken saatlerde meydana gelebilir.
• Kokain kullanımı: Arteryoskleroz riski çok az olan veya hiç olmayan bir kişi travmatik olmayan göğüs ağrısı ile başvurduğunda bu durumdan şüphelenilir. Kokain kullanılması, koroner arterlerin vazokonstriksiyonuna neden olarak kalp krizine benzer göğüs ağrısına neden olabilir. Kokain kullanımından sonraki bir saat içinde semptomlar ortaya çıkabilir.
• Aort stenozu(darlığı): Bu durum, kişinin altta yatan konjenital(doğuştan) biküspit kapak, aort sklerozu veya romatizmal ateş öyküsü olduğunda ortaya çıkar. Göğüs ağrısı genellikle fiziksel aktivite sırasında olur. Senkop(bayılma) geç bir semptomdur. Kalp yetmezliğinin belirti ve semptomları da mevcut olabilir. Oskültasyonda, yüksek ejeksiyonlu sistolik üfürüm en iyi sağ ikinci interkostal boşlukta duyulabilir ve boyundaki karotis artere yayılır. Şiddetli darlıkta ikinci kalp sesinin çiftleşmesi duyulur.
• Hipertrofik kardiyomiyopati: Sol ventrikülün dışarı çıkış obstrüksiyonuna neden olan interventriküler septumun hipertrofisidir. Dispne(nefes darlığı) ve göğüs ağrısı genellikle günlük aktiviteler sırasında ortaya çıkar. Bazen senkop (bayılma) olabilir. Fizik muayenede önemli bulgular şunları içerir: yüksek sistolik üfürüm ve palpabl presistolik dördüncü kalp sesine bağlı palpabl üçlü apikal nabız.
• Aort diseksiyonu: Sırta yayılan şiddetli göğüs ağrısı ile karakterizedir. Genellikle Marfan sendromu ve hipertansiyon ile ilişkilidir. Muayenede, eşit olmayan radyal nabızlarla aort yetmezliğinin üfürümü duyulabilir.^[13]
• Perikardit: Bu durum, coxsackie virüsü ve ekovirüs, tüberküloz gibi viral enfeksiyon, otoimmün hastalık, üremi ve miyokard infarkt sonrası (Dressler sendromu) olabilir. Göğüs ağrısı genellikle doğası gereği plöritiktir (solunumla ilişkili), yatarken ağırlaşır ve öne oturarak rahatlar ve bazen ateş eşlik eder. Oskültasyonda perikardiyal sürtünme sesi duyulabilir.
• Kalp tamponadı
• Aritmi: Atriyal fibrilasyon ve diğer bazı aritmiler göğüs ağrısına neden olabilir.
• Myokardit
• Mitral kapak prolapsusu sendromu: Etkilenenler, genellikle keskin kalitede, kalp tepesinde lokalize ve yatarken hafifleyen göğüs ağrısı ile gelen zayıf kadınlardır. Diğer semptomlar şunları içerir: nefes darlığı, yorgunluk ve çarpıntı. Oskültasyonda, orta sistolik klik ve ardından geç sistolik üfürüm, kişi ayakta durduğunda daha yüksek sesle duyulabilir.
• Aortik Anevrizma

Solunum sistemi[değiştir | kaynağı değiştir]

• Astım, akciğerlerin hava yollarının uzun süreli iltihaplı bir hastalığıdır. Değişken ve tekrarlayan semptomlar, geri dönüşlü hava akımı obstrüksiyonu ve bronkospazm ile karakterizedir. Belirtiler arasında hırıltılı solunum, öksürük, göğüste sıkışma ve nefes darlığı yer alır. Göğüs ağrısı genellikle yorucu bir aktivite veya ağır egzersiz sırasında ortaya çıkar.
• Bronşit
• Akciğer emboli: Yaygın belirti ve semptomlar nefes darlığı, plöritik göğüs ağrısı, öksürük sırasında balgamda kan ve alt ekstremite şişmesidir. Risk faktörleri şunları içerir: son ameliyat, malignite ve yatalak durum. Embolinin kaynağı genellikle venöz tromboembolizmden gelir.
• Zatürre
• Hemotoraks
• Pnömotoraks: Pnömotoraks gelişme riski daha yüksek olanlar, amfizem gibi altta yatan akciğer hastalıkları olan uzun boylu, zayıf sigara içen erkeklerdir. Etkilenenler, aynı tarafın omzuna yayılan keskin bir göğüs ağrısına sahip olabilir. Fizik muayenede göğsün etkilenen tarafında hiper rezonans ve nefes seslerinde kayıp görülür.
• Plörezi^[11]
• Verem
• Soluk Borusu İltihabı (Tracheitis)
• Akciğer kanseri

Gastrointestinal[değiştir | kaynağı değiştir]

• Gastroözofageal reflü hastalığı: Ağrı, uzanırken veya yemekten sonra şiddetlenir. Kişiler bunu mide ekşimesi olarak tanımlayabilir. Ayrıca mideden acı içerikler tatmaktan da şikayet edebilirler.^[11]
• Akalazya, nutcracker özofagus ve yemek borusunun diğer hareket bozuklukları
• Yaygın özofagus spazmı: Kalp kaynaklı göğüs ağrısının aksine yemek borusu ağrısı aktiviteyle ilgili değildir. Ağrı genellikle sıcak veya soğuk suyun içilmesiyle ilişkilidir.^[11]
• Özofagus yırtılması: Etkilenenler genellikle boyundan üst karına doğru başlayan ani, şiddetli ve sürekli ağrıdan şikayet ederler. Ağrı, yutulduğunda şiddetlenir. Muayenede, yemek borusundan cilt altı dokuya serbest hava girdiği için cilt altı amfizem nedeniyle boyunda şişlik ve krepitasyon hissedilebilir.
• Özofajit: Özofajitin birçok nedeni vardır. Candida albicans'ın neden olduğu özofajit genellikle kemoterapi veya HIV hastalarında bulunur. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaç ve alendronat gibi ilaçlar, düzgün şekilde yutulmadığı takdirde özofajite neden olabilir.^[11]
• Fonksiyonel dispepsi
• Hiatal herni
• Jackhammer özofagus (hiper kontraktil peristalsis): Yoğun, uzun süreli özofagus kası spazmı.^[14][15]
• Akut kolesistit: Doktor parmağını karnın sağ subkostal bölgesine yerleştirdiğinde kişinin soluk almayı ani durduğu pozitif Murphy bulgusu ile karakterize edilir.
• Akut pankreatit: Alkol kullanımı öyküsü, kolelitiazis (safra kesesindeki taşlar) ve hipertrigliseridemi pankreatit için risk faktörleridir. Üst karın bölgesinde sürekli, sıkıcı bir ağrıdır.
• Perfore peptik ülser: Daha sonra peritonite (karın organlarını çevreleyen dokuların iltihaplanması) dönüşen üst karında ani başlayan şiddetli ağrı.
• Akut gastrit^[11]

Göğüs Duvarı[değiştir | kaynağı değiştir]

• Kostokondrit veya Tietze sendromu: Bir kostokondral bağlantının iltihabı. Göğsün herhangi bir hareketi veya palpasyonu semptomları yeniden oluşturabilir.
• Spinal sinir sorunu
• Fibromiyalji
• Göğüs duvarı problemleri
• Radikülopati
• Prekordiyal yakalama sendromu: Genellikle kalp hastalığı ile karıştırılan keskin, lokalize göğüs ağrısının başka bir iyi huylu ve zararsız şekli.
• Meme hastalıkları
• Herpes zoster (zona): Genellikle tek taraflı dermatom dağılımında göğüste yanma hissi olarak tanımlanır. Bununla birlikte, ağrı genellikle karakteristik kızarıklık görünmeden önce ortaya çıktığı için teşhis zor olabilir.
• Tüberküloz
• Kireçlenme
• Bornholm hastalığı
• Kaburga kırığı^[11]

Psikolojik[değiştir | kaynağı değiştir]

• Panik atak: Göğüs ağrısı, panik atakların yaygın bir semptomudur ve kişilerin% 78'i en kötü panik ataklarıyla göğüs ağrısını tarif eder.^[16] Genel göğüs ağrısı, ani başlangıçlı panik atakların% 48'ine kadar ve kademeli başlangıçlı panik atakların % 10'una kadar bir semptomdur.^[16]
• Anksiyete
• Klinik depresyon
• Somatizasyon bozukluğu^[11]
• Hipokondri

Diğer[değiştir | kaynağı değiştir]

• Hiperventilasyon sendromu: Genellikle göğüs ağrısı ve parmak uçlarında ve ağız çevresinde karıncalanma hissi ile kendini gösterir.
• Da kosta sendromu
• Karbonmonoksit zehirlenmesi
• Sarkoidoz
• Kurşun zehirlenmesi
• Sarkmış intervertebral disk
• Torasik çıkış sendromu
• Bazı ilaçların yan etkisi

Tanı[değiştir | kaynağı değiştir]

Öykü[değiştir | kaynağı değiştir]

Bir kişinin risk faktörlerini bilmek, göğüs ağrısının ciddi nedenlerini elemek için son derece yararlı olabilir. Örneğin, kalp krizi ve torasik aort diseksiyonu 30 yaşın altındaki sağlıklı bireylerde çok nadirdir, ancak ileri yaş, sigara, hipertansiyon, diyabet, koroner arter hastalığı veya inme öyküsü, pozitif aile öyküsü (erken ateroskleroz, kolesterol bozuklukları, erken yaşta kalp krizi) ve diğer risk faktörleri gibi önemli risk faktörleri olan kişilerde önemli ölçüde daha yaygındır. Bir veya iki omuza veya kola yayılan göğüs ağrısı, fiziksel aktiviteyle ortaya çıkan göğüs ağrısı, bulantı veya kusmayla ilişkili göğüs ağrısı, terleme veya terlemenin eşlik ettiği göğüs ağrısı veya "basınç" olarak tanımlanan göğüs ağrısı gibi semptomların varlığı Akut koroner sendromla veya kalp kasına yetersiz kan akışı ilişkili olması daha yüksek bir olasılığa sahiptir. Ancak bu semptomlar olmasa bile göğüs ağrısı, akut koroner sendromun bir işareti olabilir. Öyküdeki diğer ipuçları, miyokard enfarktüsü şüphesini azaltmaya yardımcı olabilir. Bunlar "keskin" veya "bıçaklanma" olarak tanımlanan göğüs ağrısını, doğası gereği pozisyonel veya plöritik olan göğüs ağrısını ve palpasyonla başlayan göğüs ağrısını içerir. Bununla birlikte, akut koroner sendromun hem atipik hem de tipik semptomları ortaya çıkabilir ve genel olarak, akut koroner sendrom tanısını dışlamak için bir hikâye tek başına yeterli olamaz. Bazı durumlarda göğüs ağrısı, akut kardiyak bir olayın semptomu bile olmayabilir. Amerika Birleşik Devletleri'nde miyokard enfarktüsü geçiren kişilerin tahminen% 33'ü göğüs ağrısı göstermemektedir ve gecikmiş tedavinin bir sonucu olarak önemli ölçüde daha yüksek bir ölüm oranı taşımaktadır.

Fizik Muayene[değiştir | kaynağı değiştir]

Dikkatli tıbbi öykü ve fiziksel muayene, tehlikeli olanları önemsiz hastalık nedenlerinden ayırmak için gereklidir ve göğüs ağrısının yönetimi, araştırmaları yoğunlaştırmak için özel birimlerde (tıbbi değerlendirme birimleri olarak adlandırılır) yapılabilir. Bazen, görünmez tıbbi belirtiler, tanıyı belirli nedenlere yönlendirir örneğin kardiyak iskemideki Levine'nin bulgusu gibi. Bununla birlikte, akut koroner sendrom durumunda üçüncü bir kalp sesi, terleme ve hipotansiyon en güçlü ilişkili fizik muayene bulgularıdır.

Risk Skorlaması[değiştir | kaynağı değiştir]

Testler[değiştir | kaynağı değiştir]

Tedavi[değiştir | kaynağı değiştir]

Göğüs ağrısının tedavisi, ağrının altında yatan nedene ve bakım aşamasına göre değişir.

Hastane öncesi bakım[değiştir | kaynağı değiştir]

Göğüs ağrısı acil tıbbi hizmetler tarafından karşılaşılan yaygın bir semptomdur. Aspirin, akut koroner sendromlu kişilerde hayatta kalmayı artırır ve EMS görevlilerinin, yakın zamanda ciddi kanaması olmayan kişilere bunu tavsiye etmesi mantıklıdır.^[17] Takviye oksijen geçmişte göğüs ağrısı olan çoğu insan için kullanılmıştı ancak oksijen doygunlukları %94'ün altında olmadığı veya solunum sıkıntısı belirtileri olmadığı sürece gerekli değildir.^[17][18] Entonox, hastane öncesi ortamda EMS personeli tarafından sıklıkla kullanılır.^[19] Ancak etkinliği hakkında çok az kanıt vardır.^[17][20]

Hastanede bakım[değiştir | kaynağı değiştir]

Göğüs ağrısının hastanede bakımı, kişinin hayati belirtiler, hava yolu ve nefes alma ve bilinç düzeyinin ilk muayenesi ile başlar.^[21][22] Bu aynı zamanda ilk değerlendirmeye bağlı olarak EKG kabloları, kardiyak monitörler, intravenöz hatlar ve diğer tıbbi cihazların eklenmesini de içerebilir.^[22] Kişinin öyküsü, risk faktörleri, fizik muayenesi, laboratuvar tetkikleri ve görüntülemeleri değerlendirildikten sonra şüphelenilen tanılara göre tedaviye geçilir.^[22] Teşhise bağlı olarak kişi yoğun bakım ünitesine yerleştirilebilir, hastaneye yatırılabilir veya ayakta tedavi edilebilir.^[22] Kardiyak göğüs ağrısı veya akut koroner sendromundan şüphelenilen veya pnömotoraks, akciğer embolisi veya aort diseksiyonu gibi diğer acil tanıları olan kişilerin daha ileri tedavi için hastaneye yatırılmaları sıklıkla tavsiye edilir.^[22]

Ayakta tedavi[değiştir | kaynağı değiştir]

Kalp dışı göğüs ağrısı olan kişiler için, ayakta tedavi bazında bilişsel davranışçı terapi faydalı olabilir. 2015 Cochrane incelemesi, bilişsel davranışçı terapinin, tedaviden sonraki ilk üç ayda göğüs ağrısı ataklarının sıklığını azaltabileceğini buldu.^[23] Gastroözofageal reflü hastalığı nedeniyle göğüs ağrısı olan kişiler için, proton pompa inhibitörü'nün en etkili tedavi olduğu gösterilmiştir.^[24] Bununla birlikte, gastroözofageal reflü hastalığının neden olmadığı kalp dışı göğüs ağrısı olan kişilerde proton pompası inhibitörleriyle tedavinin plasebo tedavisinden daha iyi olmadığı gösterilmiştir.^[24] Göğüs ağrısının kas-iskelet sistemi nedenleri için, tedavi olarak sıklıkla manipülasyon tedavisi veya kayropraktik tedavi, akupunktur veya egzersizin arttırılması önerisi kullanılır.^[24] Çalışmalar bu tedavilerin etkinliği konusunda çelişkili sonuçlar göstermiştir.^[24] Nonsteroid antiinflamatuar ilaç'lar ve ev egzersizleriyle manipülasyon terapisinden oluşan birleşik tedavinin, kas-iskelet sistemi göğüs ağrısının tedavisinde en etkilisi olduğu ispatlanmıştır.^[25]

Kaynakça[değiştir | kaynağı değiştir]